UNION SPORTIVE PONTOISE : site officiel du club de foot de PONS - footeo

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ET AUTORISATIONS OBLIGATOIRES DE L’US PONS

Télèchargement et Impression : FICHE DE RENSEIGNEMENTS.docx

NOM : …………………………………………………     PRENOM : …………………………………………………

DATE ET LIEU DE NAISSANCE : le ….…/……./………...  à  ………………………………………………….

ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………

                     ………………………………………………………………………………………………………………….

NUMERO DE TELEPHONE :   PERE ...../……./……./……./…….

                                                MERE ...../……/……./……./……..

                                                 JOUEUR ...../……/……/…../…….

EMAIL :  ……………………………………………………………………………………………………………………..

 

CESSION DU DROIT A L’IMAGE D’UNE PERSONNE MINEURE OU MAJEURE

 Je soussigné(e), ……………………………………………….., autorise le club de l’US PONS, à effectuer des prises de vue de moi-même, mon fils, ma fille, ………………………………………………….., né(e) le ……………………….., à……………………………………………., et accepte que tout ou partie des images et enregistrements sonores me/le/la concernant soit incorporé gracieusement en vue de leur exploitation (reproduction et représentation), par tous modes et procédés, sur tous supports, en tous formats, et ce sans limitation de durée.

                                                                                                               Signature :

 

CHARTE DU CLUB

 Je soussigné(e), ……………………………………………, certifie avoir lu la charte du club de l’US PONS, et m’engage à la respecter durant la saison 2022/2023. Cette dernière est consultable sur le site footeo de l’US PONS.

                              Fait à ……………………………….

Le …………………………….....

                              Signature (précédée de la mention « lu et approuvé ») :

 

 

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e), …………………………………………..., autorise mon fils, ma fille …………………………….. à participer aux activités de l’US PONS et à être transporté par des membres du clubs ou des parents accompagnateurs.

J’autorise le responsable de l’USP, à prendre, le cas échéant, lors des entrainements et compétitions, toute mesure rendue nécessaire par l’état de santé de mon fils/ma fille.

                             Fait à …………………………………. Le…………………………………..

Signature :

 

 

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE

NOM : ………………………………..        PRENOM : ……………..…………………. TEL : …………………………………………….

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