FICHE DE RENSEIGNEMENTS ET AUTORISATIONS OBLIGATOIRES DE L’US PONS
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NOM : ………………………………………………… PRENOM : …………………………………………………
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : le ….…/……./………... à ………………………………………………….
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
NUMERO DE TELEPHONE : PERE ...../……./……./……./…….
MERE ...../……/……./……./……..
JOUEUR ...../……/……/…../…….
EMAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………..
CESSION DU DROIT A L’IMAGE D’UNE PERSONNE MINEURE OU MAJEURE
Je soussigné(e), ……………………………………………….., autorise le club de l’US PONS, à effectuer des prises de vue de moi-même, mon fils, ma fille, ………………………………………………….., né(e) le ……………………….., à……………………………………………., et accepte que tout ou partie des images et enregistrements sonores me/le/la concernant soit incorporé gracieusement en vue de leur exploitation (reproduction et représentation), par tous modes et procédés, sur tous supports, en tous formats, et ce sans limitation de durée.
Signature :
CHARTE DU CLUB
Je soussigné(e), ……………………………………………, certifie avoir lu la charte du club de l’US PONS, et m’engage à la respecter durant la saison 2022/2023. Cette dernière est consultable sur le site footeo de l’US PONS.
Fait à ……………………………….
Le …………………………….....
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé ») :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), …………………………………………..., autorise mon fils, ma fille …………………………….. à participer aux activités de l’US PONS et à être transporté par des membres du clubs ou des parents accompagnateurs.
J’autorise le responsable de l’USP, à prendre, le cas échéant, lors des entrainements et compétitions, toute mesure rendue nécessaire par l’état de santé de mon fils/ma fille.
Fait à …………………………………. Le…………………………………..
Signature :
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
NOM : ……………………………….. PRENOM : ……………..…………………. TEL : …………………………………………….
